“Ni las autoridades sanitarias, ni otros profesionales de la salud, ni siquiera los propios fisioterapeutas, en muchas ocasiones, somos conscientes del importante papel que puede llegar a jugar la Fisioterapia en el tratamiento del dolor crónico.”
Ya aviso que esta no es una frase propia, es una frase copiada. Ahora que está tan de moda plagiar…yo reconozco que no es mía (por eso está entrecomillada). Pero incluso antes de escucharla era un sentimiento que desde hace años he tenido.
En los países occidentales existe una epidemia de dolor que de momento afecta entorno al 20% de la población y esta prevalencia está en aumento (1). Se estima que en Atención Primaria entorno al 37% de las consultas diarias tienen que ver con un dolor musculoesquelético (DME). Esto genera la utilización de muchos recursos que pagamos todos: consultas, pruebas diagnósticas, tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas, etc. Se ha estimado en EEUU que los costes del dolor son mayores que la suma de los tratamientos de enfermedades cardiovasculares, alzheimer, sida, diabetes y cáncer juntos (2). Así que quitémonos la idea de que los tratamientos más caros (oncológicos, hematológicos, etc) son los que ponen en compromiso la sostenibilidad del sistema. El DME genera la mayor partida de gasto en salud a las arcas públicas. Pero como personas y como sanitarios, no podemos olvidarnos del sufrimiento, del peregrinaje y de la pérdida funcionalidad y calidad de vida de todos estos padecientes, que con frecuencia en el Sistema público pierden cualquier esperanza de recuperación. Cómo puede ser que Sistema Sanitario, de los mejores del mundo, esto aún este pasando. ¿Estamos haciendo lo correcto?
El pasado mes de marzo “The Lancet” publicó un monográfico sobre el dolor lumbar (Si aún no lo has leído, deberías hacerlo pinchando aquí), en el que se hacía una llamada urgente al cambio de paradigma en el tratamiento de la lumbalgia y en general en el tratamiento del DME. Y dicen las cosas muy claritas respecto a las estrategias a utilizar. Primera línea de tratamiento: ejercicio terapéutico y educación, pero no la clásica educación basada en coceptos biomecanicistas y de higiene postural, que tan pobres resultados ha dado. Es por tanto esencial incluir tratamientos que impliquen al paciente como parte activa de tratamiento. Las técnicas de terapia manual e invasivas utilizadas por fisioterapeutas pasan a una segunda línea de tratamiento. Y además, se desaconseja el uso de paracetamol y se limita el uso de corticoides y de opioides. También se desaconseja como primera línea de tratamiento las discectomías y laminectomías. Por último no se recomiendan las fusiones vertebrales y la infiltración epidural con corticoides en hernias discales con radiculopatía. Un aspecto que se destaca en este monográfico es que el DME debe tratarse lo más precozmente posible en el primer nivel asistencial, la Atención Primaria.
Resumiendo, en nuestro sistema sanitario público, en muchas ocasiones, se viene haciendo todo lo contrario a lo que se recomienda en las guías de práctica clínica. Obviamente los resultados son coherentes con esta forma de proceder. Y esto es lo que tenemos: tratamientos pasivos, excesivas pruebas diagnósticas (muchas innecesarias y nocébicas), en ocasiones abuso de tratamientos farmacológicos de dudosa eficacia y con importantes secundarismos, demasiado intervencionismo (…). Todo ello provoca un aumento de consumo de recursos, pero sobre todo un aumento de la prevalencia de DME.
Afortunadamente esto está cambiando (poco a poco) o tendrá que cambiar. Como decía recientemente en Twitter nuestro querido amigo Arturo Such: “el tratamiento del DME va a cambiar en los próximos tiempos:
-por la necesidad de utilizar tratamientos respaldados por la evidencia científica.
-Pero sobre todo va a cambiar por la corriente que hay en la actualidad en EEUU (todo lo que allí ocurre, nos acaba llegando, desde la obesidad infantil, guerras de pandilleros, hipotecas basura, etc). Los abogados estadounidenses han puesto su foco de actuación ($$$) en los tratamientos sanitarios mal realizados: denunciando las prácticas no basadas en la evidencia, los efectos secundarios y las secuelas ocasionadas por mala praxis. Aquí los abogados lo podrían tener fácil: empezando por que muchos de los sanitarios siguen utilizando un “modelo paternalista”, sin cumplir la ley de información al paciente y decidiendo, en ocasiones, por los mismos. También porque en el tratamiento del DME se están utilizando técnicas que no tienen o tienen poca evidencia científica e incluso en las guías de práctica clínica se encuentran dentro de las “Recomendaciones NO hacer”. Y por la utilización de las mismas los pacientes suelen sufrir muchos efectos secundarios, con implicaciones sobre la funcionalidad y calidad de vida de los mismos
Por lo anteriormente comentado y sobre todo la sostenibilidad económica del sistema sanitario, hará que los gestores sanitarios tengan que optar por estrategias basadas en la evidencia, más costo-eficientes y que no tengan importantes efectos secundarios. Esto puede ayudar también a que en el tratamiento del DME, la Fisioterapia de AP pueda llegar a jugar un papel fundamental en el sistema sanitario público, por varios motivos:
-1º porque los tratamientos recomendados como primera línea en las guías de práctica clínica de DME, tanto la educación como el ejercicio terapéutico son competencias y tratamientos donde la Fisioterapia ha demostrado su buen hacer.
-2º Porque dichos tratamientos no tienen prácticamente efectos secundarios
-3º Porque las intervenciones de Fisioterapia (educación, ejercicio terapéutico, etc) son costo-efectivas, son tratamientos baratos si los comparamos con las intervenciones que se están realizando habitualmente y recordemos que, en muchos casos, con pobres resultados.
-4º Porque la esencia de la Atención Primaria precisamente se basa en esto: que el paciente sea parte activa del tratamiento.
Esta revolución en el tratamiento del dolor, el cambio de paradigma, no ha hecho más que empezar. Tenemos que seguir trabajando para poner a la Fisioterapia en el lugar que se merece en el sistema sanitario público, por la profesión y sobre todo por el beneficio de los pacientes. Nosotros como trabajadores del sistema público de salud estamos esperanzados (“de ilusiones vive el hombre”). En nuestra comunidad, Castilla y León, hace un par de semanas todos los grupos parlamentarios han aprobado (es difícil que hoy en día todos los grupos políticos se pongan de acuerdo…) una moción para aumentar la plantilla de fisioterapeutas de AP y para implantar un nuevo modelo de tratamiento de DME en Atención Primaria (de toda la comunidad) basado en Educación en Neurociencia de Dolor y Ejercicio Físico. Esperamos no defraudar…
Para terminar me gustaría recordar la mítica frase, de hace unos años, de Patrick Wall: “La Fisioterapia sigue siendo el gigante dormido en el tratamiento del dolor”. En este momento creo que EL GIGANTE DORMIDO DE LA FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESTÁ DESPERTANDO.
Bibliografía
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- Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain [Internet]. 2012;13(8):715–24. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/i.pain.2012.03.009
- Buchbinder R, Van Tulder M, Öberg B, Menezes Costa L, Woolf A, Schoene M, et al. Viewpoint Low back pain: a call for action. 2018 [cited 2018 Mar 26]; Available from: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(18)30488-4.pdf
- Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. Series Low back pain 1 What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet [Internet]. 2018 [cited 2018 Mar 26]; Available from: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(18)30480-X.pdf
- Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Series Low back pain 2 Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. 2018 [cited 2018 Mar 26]; Available from: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(18)30489-6.pdf
Federico Montero es fisioterapeuta en atención primaria y profesor de postgrado en la UVA. Cuando le preguntan a su hijo (de cuatro años) “¿a que se dedica tu papa?”, él dice: “mi papá trabaja con Miguel Ángel: en el hospital, en el cole de los médicos y a veces en casa, pero siempre con Miguel Ángel”. A su tesis le pasaron el “Tourniting” y no tenía plagio.
