Ante un paciente que acude al médico refiriendo dolor en el pecho y que se refleja hacia el miembro superior izquierdo, a todos nos parecería normal que una de las primeras exploraciones a realizar sea un electrocardiograma, que permitirá saber si el paciente tiene una alteración cardiaca y proponer un tratamiento acorde al problema presente. Sin dicha exploración y el diagnóstico que permitiría hacer proponer un tratamiento sería aventurado, basado en una información incompleta, y con probabilidades de ser erróneo o insuficiente.
Es curioso como ésto, que en ciertas ramas de la medicina nos parecería una locura se da con una frecuencia considerablemente alta en el campo del dolor. Desde que trabajo en atención primaria viene siendo habitual para mí encontrarme en consulta multitud de pacientes cuyo diagnóstico es “tendinitis” del tipo que sea (manguito de los rotadores, DeQuervain…), “cervicalgia”, “rizartrosis”… y al preguntarles por sus síntomas refieren hormigueos, sensación de descarga eléctrica, dolor por todo el miembro superior…
Me viene a la mente en concreto una paciente de 50 años que había sido tratada por un “dolor en zona deltoidea derecha y epicondilitis derecha”. Llevaba así alrededor de 2 años y medio, de los cuáles los últimos 6 meses había estado de baja médica por no poder desarrollar bien su trabajo de auxiliar de enfermería en una residencia de la 3ª edad. Había realizado tratamiento con un fisioterapeuta privado con mejoría limitada a los 2-3 días tras la sesión, en el centro de salud sin haber tenido mejoría y en rehabilitación en un hospital donde había sido incluida en un grupo de ejercicios de hombro, también sin mejoría. Al preguntarle por sus síntomas la paciente explicaba mientras mantenía el miembro superior derecho pegado al cuerpo y con ninguna movilidad espontánea, que tenía dolor en que recorría dicho miembro superior, sobre todo en gestos de abducción y rotación interna o de extensión, como al ponerse una chaqueta. Refería descargas eléctricas en reposo y con los gestos de pinza, gestos con los que además en ocasiones se le caían los objetos, y un dolor mucho mayor por la noche. Señalaba los tres primeros dedos de la mano derecha diciendo: “se me ponen como de color de cera y se me duermen”. La paciente estaba además diagnosticada de fibromialgia, habiendo sido infiltrada en codo y hombro y con una consulta pendiente en la unidad del dolor para valorar la opción de implantarle un catéter intradural.
Con toda esta información disponible, la hipótesis de la epicondilitis queda relegada a un puesto muy bajo de la lista de posibles diagnósticos, donde la presencia de dolor neuropático o radicular pasaría a ocupar un primer puesto. Los cuestionarios DN4 (puntuación 8/10) y el Neuropathic Pain Questionnaire – Short Form (puntuación 13’298, siendo cualquier puntuación por encima de 0 predictiva de dolor neuropático) dieron información de la alta probabilidad de que el problema fuera neuropático, lo que se confirmó con la exploración neurológica, donde se observó hipoestesia en los dedos 3º y 4º, alodinia en el 2º y debilidad en los extensores de muñeca y dedos. El test de compresión cervical disminuía los síntomas, mientras la distracción los aumentaba.
Valga este ejemplo para entender que sin un diagnóstico correcto estamos condenados a no lograr ayudar a nuestros pacientes, que es el objetivo principal que debemos tener como sanitarios. Detectar dónde podemos ayudar y cómo, dónde no, y, en caso necesario, a quién derivar para que pueda ayudar allí donde nosotros no estamos capacitados para hacerlo. No siendo así, los pacientes acabarán dando tumbos, condenados a acudir de un profesional a otro, con el riesgo de cronificación de un problema al que no se le consigue dar solución, que acaba por invadir la vida diaria de la persona afectada, alterándola y, con ello, también la de todo su entorno.
Es importante que adquiramos conocimientos sobre patología, que sepamos conocer aquello que tenemos delante y con ello ser mejores profesionales y un mejor recurso para aquellos que acuden a nosotros en busca de ayuda. El dolor es nuestro campo de trabajo. Tenemos la obligación de actualizarnos para saber detectar el problema subyacente y poder abordarlo de la manera más eficaz posible.
Patricia Moreno es Fisioterapeuta en Atención Primaria en SERMAS, con formación en dolor musculoesquelético y crónico. Vocal de la Junta de Gobierno de la SEFID. En ocasiones traduce a gente que habla raro.
DN4: Perez C, Galvez R, Huelbes S, Insausti J, Bouhassira D, Diaz S, et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:1–10.
NPQ-SF: Bakonja MM, Krause JS. Neuropathic pain questionnaire–short form. Clin J Pain. 2003;19(5):315–6.
