Esta semana continuamos donde lo dejamos con la terapia manual y sus efectos sobre el dolor…
Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción. Recientemente, una revisión llevada a cabo por Bialosky et al (1), pone de manifiesto algo que ya nos olíamos desde hacía tiempo. Los efectos derivados de la aplicación de la terapia manual son el resultado de la combinación de aspectos mecánicos acontecidos en los tejidos diana y respuestas neurofisiológicas, desencadenas a diferentes niveles de nuestro sistema nervioso como consecuencia de la aplicación de un estímulo mecánico manual. Parece ser que este “modus operandi” de la terapia manual se cumple independientemente de que lo que estemos haciendo sea estirar un músculo, movilizando una articulación o deslizando un nervio. Los parámetros de la técnica, como la dirección o la fuerza que apliquemos, pueden producir además respuestas neurofisiológicas dosis-dependientes con lo que, tal vez, no sólo haya que mover “aquí o allá”, sin más.
El efecto placebo (2) y las expectativas del paciente (3) pueden resultar determinantes en el resultado final del tratamiento. La expectación sobre un tipo de intervención manual puede, por ejemplo, llegar a ser más determinante que el tipo de intervención manual aplicada. Por tanto, se recomienda no sólo tener en cuenta las expectativas del paciente a la hora de escoger una técnica de tratamiento, sino también aprovechar al máximo su potencial terapéutico de forma intencionada. Si existen suficientes evidencias que apoyen ese tratamiento, el fisioterapeuta puede aumentar las expectativas del paciente sugiriéndole la posibilidad de una respuesta positiva al tratamiento. Si lo hacen los curanderos ¿Por qué no lo podemos hacer nosotros que disponemos de conocimiento de causa?
Tal vez la terapia manual, como han sugerido algunos autores (4), constituya una forma de exposición gradual a estímulos mecánicos “no amenazantes”, que ayuden a “desensibilizar” a nuestro sistema nervioso y a “extinguir” aquello que se ha hecho llamar la “memoria aversiva del dolor”. La aplicación repetitiva de terapia manual de manera indolora, podría favorecer así la creación de una nueva y dominante asociación a nivel del sistema nervioso entre estímulo (movimiento, terapia manual) y respuesta (“no dolor”). Esta nueva memoria más saludable podría ayudar a “extinguir” la memoria del dolor (movimiento=dolor) que se establece en muchos cuadros de dolor crónico musculo-esquelético.
Lo que sí que parece entreverse a raíz de los diferentes estudios relacionados con los mecanismos de acción de la terapia manual es que, más que la técnica específica recibida, lo importante es recibir terapia manual en sí. El hecho de conseguir resultados satisfactorios con la aplicación de terapia manual parece depender más de la identificación de individuos que puedan responder, “a priori”, a la terapia manual, que en la detección de una lesión específica a nivel de los tejidos. En este sentido, las reglas de predicción clínica (5) o las clasificaciones basadas en los mecanismos del dolor (6), pueden ayudarnos en esta labor.
Y nos podríamos preguntar entonces ¿Por qué es importante entender por qué? Entender los mecanismos por los cuales funciona lo que hacemos es fundamental por diferentes motivos.
En primer lugar, nos puede permitir seleccionar mejor a los pacientes que responderán mejor a un determinado tipo de intervención manual, es decir, a elaborar reglas de predicción clínica y a entender mejor las que ya existen. Es por todos conocida la carencia de la terapia manual en el diagnóstico y clasificación de muchos desórdenes musculo-esqueléticos y la utilización inapropiada del término “no-específico”, para hacer referencia al hecho de que el tratamiento manual es adecuado. Dolor musculo-esquelético “no-específico” no es sinónimo de homogeneidad ya que, dentro de ese mismo grupo, puede haber sujetos que respondan y otros que no lo hagan a un tratamiento manual.
Por otro lado, la identificación de los mecanismos de acción de la terapia manual permitirá una mejor aceptación de nuestra profesión en el ámbito sanitario. El escepticismo y misticismo que rodea el uso de la terapia manual en el mundo de la salud no se beneficia del “esto va bien” o “qué más da, lo importante es que funcione”. Esto sólo favorece la conceptualización de la fisioterapia manual como un “arte” del que la pone en práctica.
En definitiva, debemos dejar de pensar en la terapia manual como un mero tratamiento de los tejidos. No nos convirtamos en mecánicos del cuerpo, simples aplicadores de técnicas, ni justifiquemos nuestro éxito con el tratamiento manual en constructos biomecánicos teóricos, carentes en muchos casos de validez. Lo que hacemos con nuestras manos funciona, sí. De eso no cabe duda. No hay más que echar un vistazo a la literatura científica. Pero, si buscamos la respuesta al por qué, reconozcamos que hay explicación más allá de lo que ocurre a nivel de los tejidos periféricos, de las modificaciones en la estructura que puede suponer la aplicación de una fuerza manual. Estos cambios pueden ser tan sólo transitorios y no explican por sí solos los resultados obtenidos.
Ahora bien. Cuidado con las interpretaciones que puedan extraerse tras la lectura del texto. No significa esto que dejemos a un lado la necesidad de adquirir expertas habilidades manuales para el manejo del paciente. Eso sí, no dificultemos el desarrollo de estas habilidades por algoritmos complejos no probados y tengamos la conciencia tranquila sabiendo que, lo que hacemos, no es tan sólo la consecuencia directa de “mover aquí o allá”.
Bibliografía:
1.- Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-8
2.- Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9
3.- Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010;90(9):1345-55.
4.- Zusman M. Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews. 2004;Apr 29;9:39-49.
5.- Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Clinical prediction rules for physical therapy interventions: a systematic review. Phys Ther. 2009 Feb;89(2):114-24.
6.- Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-63.
Texto: Enrique Lluch i Girbés
Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.
Mecanismos de la Terapia Manual por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
