Esta semana os presentamos un texto que teníamos muchas ganas de enseñaros. Tras el Congreso Internacional en Sevilla del pasado mes de Octubre, mucha gente nos preguntó sobre la ponencia del compañero Víctor Doménech, así que le pedimos que nos contara algo más sobre el tema. Y esto es lo que nos dijo. Esperamos que os guste:
Debido a la mala gestión e ineficacia de los tratamientos de un problema de salud tan prevalente como el dolor crónico (20% en UE), su valoración y su tratamiento deben hacerse eco del avance de la investigación y de los modelos de entendimiento que van evolucionando. Estamos acostumbrados a etiquetas que no solo aportan poco si no que además agrupan pacientes que solo tienen en común síntomas pero no causas ni mecanismos. Esto crea poblaciones de pacientes muy heterogéneas bajo una misma etiqueta, a las que se les da los mismos tratamientos, en muchos casos eficaces solo a corto plazo o del todo ineficaces. Esta es una de las razones por las que muchas terapias no muestran evidencia, ni en la investigación ni en la práctica clínica: Si en cada persona con síntomas parecidos, el peso de los factores que contribuyen al dolor es diferente y relativo ¿Cómo va a funcionar el mismo tratamiento? Lo que interesa saber es si una valoración, un diagnóstico o una clasificación es útil o no para el paciente y el fisioterapeuta y si es verdaderamente sensible a las diferencias reales entre individuos con dolor crónico y discapacidad. En el tratamiento del dolor y de la discapacidad que genera, un cambio que se está produciendo es el hecho de valorar sus mecanismos subyacentes y no solo los signos y los síntomas del paciente. Estos últimos, si bien son importantes en muchos aspectos, en ocasiones no nos aportan la información que necesitamos.
El objetivo de testar los mecanismos es obtener un perfil sensorial de nuestro paciente, el cual se pueda cotejar con valores normativos (gente sana) o propios de patologías concretas (si tenemos la suerte de que esa patología tiene un patrón sensorial propio como puede ser la común hiperalgesia al frío en pacientes con latigazo cervical crónico). Aunque los métodos para medir aspectos cuantitativos del dolor (Quantitative Sensory Testing, o QTS) no son nuevos, sí que es verdad que debido a la mayor cantidad de información de la que disponemos respecto a unos años atrás, hay cada vez más literatura que pone hincapié en la importancia del perfil sensorial en la valoración de pacientes con dolor crónico.
Para obtenerlo, a nivel de mecanismos del dolor se pueden testar cosas muy específicas, pero a nivel general, algo muy útil es saber si nuestro paciente procesa la información somatosensorial de manera normal o exagerada, en otras palabras, si hay Sensibilización Central o no. Para esto hay formas sencillas de testar en la clínica. A continuación, algunos ejemplos de como hacernos una idea del procesamiento de los estímulos y el dolor a nivel central:
- ¿La aplicación de hielo en la muñeca en un paciente con dolor lumbar durante 5 segundos, le produce un dolor > 5/10 en VAS?
- ¿Es demasiado sensible a la presión en zonas distales al área de dolor?
- El dolor producido por una presión, ¿Tarda en irse tras la retirada de esta?
- La presión manual mantenida en una zona, ¿Dispara el dolor referido o produce clara expansión del dolor?
- ¿El ejercicio aeróbico moderado aumenta el dolor? ¿Los umbrales de dolor a la presión tras ejercicio, se mantienen o disminuyen?
- La repetición de un movimiento (15 veces), aumenta o expande mucho el área de dolor?
Conocer el perfil sensorial nos puede permitir diferenciar dos pacientes con un presentación sintomática similar (por ejemplo, dolor lumbar crónico) que tengan mecanismos de producción y mantenimiento completamente diferentes, lo que nos indica que no deberían tratarse igual. Mientras uno puede tener una fuente nociceptiva clara a nivel lumbar debido por ejemplo a un patrón de extensión mantenido en el tiempo, con respuestas normales a estímulos de presión o frío, el otro puede presentar un dolor que no depende del movimiento y que está asociado a una hiperalgesia a estímulos en zonas distales a la zona lumbar. En el primer caso el objetivo del tratamiento sería la alteración del movimiento y en el otro, disminuir el exceso de sensibilidad general del cuerpo.
Gracias al avance en la valoración de los mecanismos, podemos clasificar pacientes mejor, lo que nos permite tratar de manera individualizada, ya que debido a la heterogeneidad de los problemas de discapacidad y a la cantidad de factores que influyen en el dolor, es hacia donde apunta la evidencia. Es importante recordar también que para conseguir una valoración y un tratamiento adaptado a cada paciente, los avances sobre la valoración de los mecanismos deben integrase dentro del modelo biopsicosocial y valorar otras dimensiones en el paciente con las cuales los mecanismos del dolor tienen una relación directa (cognitivos, sociales, biológicos,etc).
Referencias:
- Cruz-Almeida, Y. and R.B. Fillingim, Can quantitative sensory testing move us closer to mechanism-based pain management? Pain Med, 2014. 15(1): p. 61-72.
- O’Neill, S., et al., Association between a composite score of pain sensitivity and clinical parameters in low-back pain. Clin J Pain, 2014. 30(10): p. 831-8.
- O’Sullivan, P., et al., Sensory characteristics of chronic non-specific low back pain: a subgroup investigation. Man Ther, 2014. 19(4): p. 311-8
- Smart, K.M., et al., Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (+/- leg) pain. Man Ther, 2012. 17(4): p. 336-44
Víctor Doménech es Diplomado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza y Graduado por la de Salamanca. Máster Oficial de Investigación en Atención Primaria por la Universidad Miguel Hernández. También es Máster en Terapia Manual Ortopédica, sobre lo que realizó un stage clínico en la clínica Bavaria en Dresden (Alemania). La mayoría de su formación de postgrado está relacionada con el estudio en la neurobiología del dolor. Es miembro de la Asociación Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID). Actualmente compatibiliza la docencia en Universidad San Jorge con la clínica. Además, desarrolla su labor investigadora como estudiante de doctorado en Aalborg University (Dinamarca) y en Universidad de San Jorge, dónde investiga sobre los mecanismos de dolor musculoesquelético en modelos experimentales de dolor y detección de marcadores biológicos de la sensibilización central.
Graduate in Physical therapy at the University of Saragossa and Conferred a degree as that at the University of Salamanca. Master in Primary care Research at the University Miguel Hernandez and Master in Orthopaedic Manual Therapy. He also fulfilled an OMT clinical stage at the Clinic Center Bavaria in Dresden (Germany). The majority of his postdegree training is related to the study of pain neurobiology. Member of the Physical Therapy and Pain Spanish Association (SEFID). Nowadays he teaches at the University San Jorge and continue with the clinical practice. In addition, he develops his investigations as PhD student in Aalborg University (Denmark) and in University of San Jorge, about the musculoskeletal pain mechanisms in experimental models of pain and detection of the central sensibilization biomarkers.
