En la entrada de hoy voy a comentar un texto de Jo Nijs en el que expone una manera (que no la única, ni necesariamente la mejor) de hacer eso que se ha dado en llamar pedagogía del dolor.
Todo el mundo sabe que explicar el dolor es algo necesario (y si no lo sabe, en el artículo que comentaremos encontrará bastantes referencias bibliográficas), ya que ha demostrado ser una herramienta eficaz (y sobretodo barata) de combatir el dolor crónico. De hecho, parece que ahora mismo es la más eficaz de todas, si recordamos la entrada que escribió hace unos días, en este mismo blog, nuestro compañero Arturo Such: hacer educación sobre el dolor ayuda más a los pacientes que los ejercicios (actividad física que hasta ahora era nuestra herramienta más útil). Esto no significa que vayamos a dejar de insistir a nuestros pacientes en que se muevan, pero trae consigo un cambio de mentalidad y sobretodo de praxis, que va a ser difícil de encajar en el modelo asistencial español, sea desde la sanidad publica (permitan que la llame así ahora que todavía lo es), los centros privados, las mutuas laborales, etc.
Ahora vamos a suponer que la audiencia (los clínicos) ya tiene más o menos claro este tema, ha leído mucho sobre fisiología e incluso ha hecho algo de formación sobre el tema.
En ese caso, llega un momento de ponerse manos a la obra, y empezar a explicar el dolor. Lo que no haremos es espolvorear al paciente con algún dato o alguna explicación en cinco minutos de por qué le duele la espalda desde hace años, mientras él hace sus abdominales diarios. Y como sabemos que no es suficiente con suministrar información por escrito para que el paciente se la lea, hay que sistematizarlo en la medida de lo posible (la evaluación de los resultados es imprescindible).
Y ahí es donde muchos, a día de hoy, fallamos. Sea por falta de ideas, o por falta de encaje en nuestro día a día profesional: no sabemos como llevarlo a la práctica. No es raro que en la blogosfera más de un fisioterapeuta novato (y algún que otro veterano) se pregunte como exactamente se hace esto de explicar el dolor; de hecho, esta semana ha habido algún lector que nos ha preguntado sobre ello.
No hay que perder de vista que, en la clínica vamos a chocar con las reticencias de un paciente que lleva años siendo “educado” en los modelos anatómicos y mecanicistas del dolor, y es por tanto escéptico ante el modelo biopsicosocial (escepticismo apoyado, no lo dudemos, por gran parte de la comunidad profesional, incluidos nosotros mismos). No es tarea fácil, y muchos abandonan casi antes de empezar.
Es por esto que Jo Nijs publicaba en Manual Therapy su Masterclass: Como explicar la sensibilización central a pacientes con dolor crónico musculoesquelético “inexplicable”. Guía clínica.
Básicamente se resume en cinco fases:
- Aspectos a tener en cuenta antes de empezar la educación sobre dolor.
- Primera sesión.
- Tareas para casa (los deberes de toda la vida) que hace el paciente entre la primera sesión y la segunda.
- Segunda sesión.
- Aplicación de la enseñanza sobre la fisiología del dolor durante las sesiones de tratamiento (fisioterapia) y de cara a la vida diaria.
Hagamos un breve (por decir algo) resumen:
Fase 1: Debemos asegurarnos de que la educación sobre el dolor está realmente indicada: la usaremos cuando un caso clínico se caracteriza y está dominado por fenómenos de sensibilización central, y siempre que existan cogniciones maladaptativas sobre el dolor, la percepción de enfermedad (o incapacidad) y las estrategias de afrontamiento. Esto es un prerrequisito para comenzar el programa de educación (los pacientes en fase aguda pueden no cumplir estas condiciones inicialmente, pero pueden hacerlo más adelante durante el tratamiento).
Podemos utilizar esta guía para reconocer sensibilización central (Nijs, 2010) y medir las cogniciones maladaptativas sobre el dolor con la Pain Catastrophizing Scale o la Pain Vigilance and Awareness Questionnarie. La percepción de enfermedad con la Illness Perception Questionnaire (Broadbent et al, 2006). Utilizaremos esta información para elaborar el plan educativo que utilizaremos con ese paciente en concreto.
Fase 2: Primera sesión de explicar el dolor. Es fundamental para el clínico dejar clara la justificación del tratamiento, así como los problemas prácticos que podrán surgir. Los pacientes deberían entender el mecanismo de la sensibilización central. Esta educación tiene como objetivo modificar los conocimientos del paciente y reconceptualizar el dolor: cuando se estimulan las respuestas congnitivas y conductuales sin reconceptualizar el dolor, estas respuestas pueden ser contradictorias para los pacientes con dolor crónico, ya que el dolor sigue siendo una señal de daño para ellos (Moseley).
Es necesario utilizar información sobre fisiología del dolor para convencer al paciente de que la hipersensibilidad de su sistema nervioso es responsable de sus síntomas, y no el daño localizado en los tejidos. Para ello es suficiente (dice Nijs) con dos “clases” de treinta minutos. Entregaremos algún libro o documentación por escrito (de nuevo: esa información escrita, por si sola, no es efectiva), que pueden basarse en el famoso libro de Butler y Moseley: Explain Pain. Habrán más modelos, pero personalmente, es el que conozco mejor.
Deben tratarse los siguientes temas:
- Características del dolor agudo versus dolor crónico.
- La función del dolor agudo.
- Como el dolor agudo se origina en el sistema nervioso: nociceptores, canales iónicos, neuronas, potencial de acción, nocicepción, sensibilización periférica, sinapsis, espacio sináptico, sustancias inhibitorias o excitadoras, médula espinal, vías ascendentes y descendentes, el papel del cerebro, memoria del dolor y percepción del dolor.
- Como el dolor se convierte en crónico: plasticidad del SN, modulación, modificación, sensibilización central, teoría de la neuromatriz.
- Factores que sostienen la sensibilización central: emociones, estrés, percepción de enfermedad, cogniciones sobre el dolor y comportamiento ante el dolor.
Lo haremos de manera verbal, apoyada con material visual (un ordenador portátil o un tablet pueden ser de utilidad). Durante la sesión se debe animar a los pacientes a hacer preguntas y utilizarlas para dirigir la información y “rellenar los huecos”.
Fase 3: deberes para casa (entre la primera y la segunda sesión). Entregamos un libreto (o la documentación que hayamos elaborado para esta actividad) para que el paciente la lea con atención en casa. La información escrita no debe incluir información nueva, sólo refuerza la información verbal contando la misma historia con los mismos dibujos.
Los pacientes con sensibilización central a menudo muestran limitaciones neurocognitivas, incluyendo dificultad para concentrarse y problemas de memoria a corto plazo, lo que implica que olvidarán ciertos aspectos de la educación verbal.
Además, pediremos al paciente que un día antes de volver a la consulta, rellene la versión para pacientes del Neurophysiology of Pain Test (Moseley 2003; Meeus 2010). De esta forma, podremos comprobar, a su vuelta, los conocimientos que ha retenido y los que no.
Fase 4: Segunda sesión. Con los datos obtenidos en el NPT, el clínico identifica los temas que requieren más explicaciones. El terapeuta responderá a las preguntas del paciente que hayan surgido de la lectura en casa de la documentación entregada. Aquí nos aseguraremos de que la reconceptualización del dolor ha tenido lugar y de que la percepción de enfermedad ha cambiado.
A continuación, el terapeuta habla de la existencia de sensibilización central en este paciente en particular, dando al paciente información sobre los componentes somáticos, psicosociales y del comportamiento asociados con el dolor.
Esto se hace hablando de como el paciente aplica esta información a su vida cotidiana. Este paso es crucial en el tratamiento, ya que establecerá el camino hacia la aplicación de estrategias de afrontamiento del dolor adaptativas, programas de autocuidados y actividad graduada o ejercicios terapéuticos. Ejemplos típicos son: abandonar los pensamientos repetitivos sobre la etiología del dolor, reducir el estrés, aumentar el nivel de actividad física, disminuir la hipervigilancia, ser físicamente más activo, aprender a relajarse, etc. Es el momento de trazar un plan de actuación junto con el paciente.
Fase 5: Aplicación de la educación sobre la fisiología del dolor durante el tratamiento.
La educación continúa con varios componentes de un programa de rehabilitación con orientación biopsicosocial, como control del estrés, la actividad graduada y el ejercicio. Es importante haber presentado estos items durante la educación del dolor, y debemos explicar por qué van a contribuir a disminuir la hipersensibilidad del SNC: cambiar la percepción de enfermedad cambia la motivación del paciente para adherirse al tratamiento.
La reconceptualización del dolor a largo plazo es necesaria y se necesitan cogniciones adaptativas sobre el dolor: una buena idea es preguntar al paciente sobre un item del tratamiento, y que nos explique como encaja con el tratamiento y lo que le hemos explicado. Es momento para avistar errores y reeducar.
Es importante hablar de que ciertos síntomas colaterales y fluctuaciones de los síntomas pueden explicarse utilizando el modelo de la sensibilización (van Wilgen & Keizer; es un aspecto que personalmente me parece clave, y elimina muchos motivos adicionales de preocupación para el paciente). Debemos redirigir la atención del paciente de los síntomas somáticos hacia las estrategias de afrontamiento y la “tranquilidad” en cuanto a los síntomas: la confianza en el tratamiento debe ser una meta constante en las personas con dolor crónico musculoesquelético.
Tengo la impresión de que este texto (una traducción parcial y algo libre del texto original de Nijs) puede provocar más dudas de las que responda, pero me parece una base tan buena como otra cualquiera para empezar a elaborar el “plan” de como educar a nuestros pacientes.
Mi propuesta ahora es que los lectores nos expliquen, en los comentarios, los items que debemos explicar. Que son, como se definen… O como explicarían, en unas líneas, cualquier concepto de esa lista. No es un examen, pero no estaría de más sondear los conocimientos del público (profesional o no) sobre estos temas. O podéis comentar lo que os apetezca, no faltaba más.
Un saludo, espero que os resulte útil.
Mira tu cerebro, no tu espalda por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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