La complejidad del dolor neuropático ha invitado a idear diferentes subclasificaciones para entender mejor su evolución, hacer previsiones más acertadas de su pronóstico y, sobre todo, lograr una atención clínica con una especificidad óptima.
Schaffer y colaboradores nos aportan un algoritmo diagnóstico, basado en los mecanismos subyacentes al dolor neuropático, que haciendo un progresivo descarte de opciones nos acerca a la etiología del dolor en miembros inferior relacionado con la zona lumbar.
Las cuatro opciones que contempla dicha subclasificación son:
- Dolor neuropático por sensibilización central
- Dolor neuropático por denervación
- Dolor neuropático por sensibilización periférica
- Dolor referido musculo-esquelético
El algoritmo de razonamiento sugiere valorar en primera instancia la sensibilización central como origen del dolor neuropático. El uso de la LANSS Pain Scale (Bennett 2001) se presenta como una forma de intentar objetivar la presencia de la sensibilización central, cuando la puntuación en dicha escala supera la puntuación de 12 de 24.
A nivel clínico, diversos indicadores pueden conducir nuestro razonamiento hacia este estado relacionado con una hipersensibilidad sensorial (dolor espontáneo, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor independiente del estímulo), destacando dentro de las características subjetivas:
- Dolor extenso con distribución no-anatómica (dolor extendido a la palpación).
- Dolor severo, constante, que dura más de lo esperado (alta irritabilidad y latencia).
- Patrón de dolor impredecible, desproporcionado, no mecánico; alodinia
- Presencia de factores psicosociales (catastrofismo, ansiedad, depresión, miedo-evitación, …).
- Discapacidad funcional elevada.
- Respuesta inconsistente a la mayoría de tratamientos.
- Hipersensibilidad al frío y alteración de discriminación de dos puntos.
- Dolores en espejo, fibromialgia,…
Una vez descartado el estado de sensibilización central, se valora la posibilidad de un dolor neuropático por denervación. En esta situación son característicos los síntomas negativos de pérdida motora o sensorial, de lo cual se deduce la importancia de la Exploración Neurológica.
Descartada la denervación como origen del dolor, el algoritmo nos plantea la posibilidad de un dolor neuropático por sensibilización periférica, en el que, y a diferencia de la situación anterior, una elevada mecanosensibilidad neural resulta un hallazgo de importancia. La función neurológica es normal, pero el estrés mecánico aplicado a la longitud del tronco nervioso provoca dolor
Cuando el dolor en la pierna relacionado con la zona lumbar no se relaciona con sensibilización central, denervación o sensibilización periférica, el algoritmo nos conduce al tejido músculo-esquelético como fuente del dolor.
Cabe destacar que, aunque esta subclasificación ha demostrado tener buena fiabilidad y validez, y capacidad predictiva para el tratamiento, diversos autores han mostrado reticencias a su aceptación.
¿qué mejor lugar para discutir al respecto que en este blog?
